Ihre neuen Daten können Sie uns hier online mitteilen und die Einzugsermächtigung per Mausklick ändern. Bitte füllen Sie das unten stehende Formular aus und geben Sie - wenn zur Hand - auch Ihre Versicherungsschein-Nummer(n) mit an.

Bisherige Bankverbindung:

Neue Bankverbindung:

Einwilligungserklärung:

Hinweis zum Lastschriftverfahren:

Falls Kontoinhaber und Versicherungsnehmer nicht identisch sind, wird für die Änderung der Bankverbindung die Unterschrift des Kontoinhabers benötigt. Bitte schicken Sie in diesem Fall per Post eine schriftliche und unterschriebene Mitteilung unter Angabe der geänderten Daten.

Hinweise/Bemerkungen:

Mit dem Absenden des Formulars willigen Sie in die Verwendung Ihrer personenbezogenen Daten nach Maßgabe der Datenschutzerklärung ein.

*) Pflichtfeld